Хронические гепатиты: о новых системах диагностики и современных подходах к лечению рассказывает кандидат медицинских наук Лариса Ильмухина

Борьба с гепатитами в нашей стране ведется планово, практикуется противовирусная терапия препаратами прямого противовирусного действия за счёт средств обязательного медицинского страхования. Следствием стало снижение на территории Ульяновской области количества инфицированных лиц, которые могут быть источником инфекции. На наши вопросы по профилактике и лечению хронических гепатитов, нововведениям и перспективам развития отрасли ответила заведующая циклом инфекционных болезней кафедры дерматологии и инфекционных болезней медицинского факультета им. Т.З. Биктимирова Ульяновского государственного университета, кандидат медицинских наук, доцент Лариса Ильмухина.

Что такое гепатит? Какими бывают гепатиты?

Гепатит – это диффузный воспалительный процесс в печени. По характеру течения гепатиты бывают острые и хронические.

Гепатиты А и Е вызывают только острый процесс. Передаются фекально-оральным путем и обычно заканчиваются выздоровлением – причем практически в 99% случаев происходит самоэлиминация (самоизлечение) вирусов. Острый гепатит разрешается (излечивается) за 3 месяца – все функциональные пробы печени приходят в норму.

Если инфекционный процесс при гепатите длится более 3 месяцев, но заканчивается до 6 месяцев – такой гепатит называется затяжным.

Гораздо опаснее хронические гепатиты. Гепатит называется хроническим, если воспалительный процесс в печени продолжается более 6 месяцев. Опасность хронического гепатита заключается в его исходах – фиброзе печени, циррозе, а также развитии и формировании первичной гепатоцеллюлярной карциномы.

Если воспалительный процесс в печени длится годами (а иногда и десятилетиями) печеночная ткань постепенно замещается фибротической (соединительной). Значительное замещение ткани печени на соединительную с нарушением архитектоники (печеночной структуры печени) и невозможностью выполнения основных функций печени называется циррозом печени. Цирротический узел может малигнизироваться (озлокачествляться) – это означает, что развивается рак печени.

По этой причине хронические гепатиты относят к группе социально значимых инфекций. В Международную классификацию болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) входят три типа: гепатит В, гепатит D и гепатит С. Это абсолютно разные вирусы, человек может быть инфицирован одним из них, двумя или сразу тремя – один вирус не переходит в другой, каждый имеет свой патогенез и свой исход. В странах востока – Вьетнаме, Китае – до сих пор преобладает гепатит В. В Европейских странах (и в России в том числе) преобладает гепатит С. В Ульяновской области, по официальным данным, проживает более 6000 человек с вирусом гепатита С.

Почему гепатит С у нас более распространен, чем, например, гепатит В?

Истинную распространенность того или иного гепатита в какой-то конкретной стране или даже области очень сложно оценить и рассчитать. Это зависит от многих факторов: развитие и доступность медицинской помощи, географическое распространение некоторых инфекционных заболеваний, охват вакцинацией, доступность вакцин, отношение население к вакцинации.

Так, например, гепатит В на сегодняшний день – это управляемая инфекция, так как существует и активно применяется вакцина, которая вводится новорожденному в первый день жизни в родильном доме. Важно, чтобы родители понимали необходимость иммунизации и давали согласие, потому что при вакцинации в первый день жизни формируется иммунитет, подобный врожденному. Также необходимое условие для выработки поствакцинального иммунитета к гепатиту В – введение всех 3-х доз вакцины через определенной промежуток времени согласно схеме. Прививочная кампания против гепатита В в нашей стране стала активно проводиться в конце 90-х годов. Поэтому, к сожалению, до сих пор сохраняется большая прослойка населения старшей возрастной группы, которая не вакцинирована против данного вируса.

От вируса гепатита С вакцины не существует. Но проводится эффективная противовирусная терапия, цель которой – не только лечение, но и лечение как профилактика.

Какими путями передаются хронические вирусные гепатиты В, С, D?

Инфекция передается только от одного человека другому. Источник инфекции – зараженный человек. Один изнаиболее распространенных способов передачи – с кровью. В бытувирус передаётся через колюще-режущие предметы (бритвы, маникюрные принадлежности, мочалки, зубные щетки). Возможно заражение при инъекциях нестериальной иглой– таких как пирсинг, татуаж, введение психактивных веществ; при медицинских манипуляциях – переливании препаратов крови, медицинских вмешательствах (лечение зубов, оперативные вмешательства, гемодиализ). Также вирус содержится в секретах половых желез и может передаваться половым путем. Кроме этого, в 5% случаев вирусы могут передаваться от матери к плоду во время беременности и родов. В других жидкостях концентрация вируса настолько низкая, что не вызывает заболевания.

Отсюда следует, что профилактика развития заболевания – это его раннее выявление. Нужно сдать анализ на гепатиты, если человек перенес оперативные вмешательства или переливания препаратов крови. Обязательно сдают анализ все женщины, которые встали на диспансерный учет по беременности. В опасности находятся пациенты из групп риска (принимающие наркотики, пациенты с заболеваниями, передающимися половым путем, пациенты диализа, онкогематологичексие пациенты, пациенты после трансплантации органов). Поэтому они направляются на обследование на маркеры вирусных гепатитов и ВИЧ-инфекцию (в связи с общностью механизмов передачи). Важно знать, что инкубационный период гепатитов В и С составляет от 2 до 6 месяцев – это значит, что в первые полгода никаких симптомов может не быть, а определить наличие вируса в крови или антител к нему можно только пройдя диагностическое обследование.

На какой стадии чаще всего обращаются по поводу инфицирования гепатитом?

Чаще обращаются в острую фазу гепатита или уже на стадии цирроза печени – потому что есть симптомы заболевания – боль в верхней половине живота и правом подреберье, тошнота, рвота, желтуха, зуд кожи. Хронический вирусный гепатит на доциротической стадии зачастую протекает бессимптомно, и даже отклонений в биохимическом анализе крови может не выявляться. Заболевание можно определить только по специфическим маркерам инфекционного процесса.

Однако есть и другая причина – это стигматизация, негативное отношение в обществе к людям, зараженным этим вирусом. Из-за неё человек, зная о своем заболевании, стесняется рассказать даже членам семьи, и по этой же причине откладывает визит к врачу. Отсюда проистекает образование различных «серых» схем – когда пациенты самостоятельно, без назначения врача, приобретают препараты для лечения хронического гепатита. Это очень опасно – препараты, импортированные из иностранных государств, которые не проходят сертификации в Российской Федерации, могут иметь низкую концентрацию действующего вещества или вовсе не оказывать никакого действия.

Как можно больным гепатитом С получить лечение по системе ОМС?

В Ульяновской области действуют программы лечения гепатита С. Первый вариант – по полису обязательного медицинского страхования, когда лечение финансируется из фонда ОМС. По этой программе могут лечится пациенты с 3 и 4 стадией фиброза печени, пациенты с любой стадией фиброза в сочетании с сахарным диабетом, пациенты после трансплантации печени или других органов. В текущем году у людей, живущих с хроническим гепатитом, появится второй вариант – в конце 2024 года в Ульяновской области начинает свою работу программа Федерального софинансирования лечения гепатита С, которая софинансируется частями из федерального и регионального бюджета. Под действие этой программы попадают пациенты с любой стадией фиброза – в порядке очередности в листе ожидания.

Хочу подчеркнуть, что для получения терапии по перечисленным программам пациент должен обратиться именно в государственную медицинскую организацию по месту прикрепления – встать на диспансерное наблюдение к врачу-терапевту, инфекционисту или врачу общей практики. Врач определяет статус и степень нарушения функции печени. При фиброзе 1 стадии используются одни схемы терапии, при 4 стадии и декомпенсированном циррозе – другие. В медицинской организации производится занесение пациента в регистр. В первую очередь лечение получают люди со стадиями фиброза печени F3 и F4.

Расскажите о современных подходах к лечению гепатита С.

Терапия прямыми противовирусными препаратами применяется в нашем регионе с 2015 года – это таблетированные противовирусные препараты, которые пациент принимает в течение 8 или 12 недель. В редких случаях сроки лечения удлиняются (по медицинским показаниям). Эффективность такой терапии составляет 95–99%. Современная терапия прямыми противовирусными средствами безопасна – она практически не имеет побочных эффектов. Хочу обрадовать наших пациентов – интерфероны для лечения гепатита С давно уже не применяются.

Хронические гепатиты имеют сходный путь передачи с ВИЧ-инфекцией. Насколько опасно их сочетание?

И ВИЧ-инфекция, и хронические вирусные гепатиты имеют общие пути передачи. Поэтому, если первично выявлен гепатит С, такого человека нужно обязательно обследовать на ВИЧ – и наоборот. Если человек коинфицирован (одновременно инфицирован и гепатотропным вирусом, и ВИЧ), то одно вирусное заболевание усугубляет течение другого. То есть со стороны иммунной системы – у такого пациента значительно быстрее развивается синдром приобретенного иммунодефицита, а со стороны печени – ускоряется развитие цирроза печени. При коинфекции (гепатит С + ВИЧ) гепатит С наблюдается и лечится в Центре профилактики и борьбы с ВИЧ.

Если человек с хроническим гепатитом чувствует себя нормально и отказывается от лечения, чем это грозит?

Длительное отсутствие противовирусного лечения ведет к развитию цирроза печени – развивается декомпенсация функции печени и осложнения цирроза – например, такие как асцит (накопление жидкости в животе), желтуха, кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода, повышенная кровоточивость на фоне тромбоцитопении и снижения других факторов свертывания крови, печеночная энцефалопатия с развитием отека головного мозга. Поэтому лечиться нужно обязательно.

После окончания лечения пациент снимается с учета?

Даже в случае успешного лечения нужно наблюдаться в течение всей жизни у врача-терапевта, гастроэнтеролога или инфекциониста, особенно пациентам с F3 и F4. Важно понимать, что противовирусный препарат нацелен именно на уничтожение вируса. Если болезнь перешла на стадию фиброза 4, восстановить ткани печени применяемые препараты не смогут. Поэтому даже в случае успешного лечения пациент остается на диспансерном наблюдении. 1 раз в 6 месяцев ему нужно делать УЗИ брюшной полости, чтобы исключить появление новых очагов в печени и асцита; а также сдавать биохимический анализ крови, коагулограмму и альфафетопротеин – онкомаркер гепатоцеллюлярной карциномы. Кроме того, такому пациенту необходимо 1 раз в год выполнять соноэластографию печени с целью оценки динамики фиброза печени и проводить ФГДС для выявления или отслеживания динамики развития варикозно расширенных вен пищевода. Пациенты с варикозом вен пищевода могут направляться на оперативное лечение.